"Вести" разбирались, чем отличается добровольное медстрахование от страхования на случай критического заболевания.
Согласно оценкам экспертов, полисы добровольного медицинского страхования и страхование на случай критического заболевания — чуть ли не единственные, спрос на которые не уменьшается, несмотря на общее существенное падение рынка. Так, согласно данным Лиги страховых организаций Украины, в 2014/15 году количество заключенных договоров увеличилось на 4,6% и 5,9% соответственно.
«Вести» разбирались, чем отличаются эти виды страхования, в каком случае могут пригодиться полисы и как правильно подобрать программу.
ЧЕМ БОЛЕЮТ
«Критические заболевания» — это инфаркт, инсульт, рак, терминальная стадия почечной недостаточности, трансплантация жизненно важных органов, открытые операции на сердце, состояние комы, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, операция аорты, потеря конечностей, ожоги третьей степени, слепота, рассеянный склероз.
Детские «критические заболевания» — рак, почечная недостаточность, трансплантация жизненно важных органов, паралич, слепота, кома, глухота, энцефалит, тяжелая травма головы, бактериальный менингит.
ДЛЯ ЧЕГО НУЖЕН ТАКОЙ ПОЛИС
«Страхование здоровья на случай болезни в чем-то перекликается со страхованием от несчастного случая. И в том, и в другом случае, в отличие от ДМС, не предусматривается организация и оплата лечения, диагностики, медикаментов для застрахованного лица», — говорит начальник управления личного страхования ГСК «Ильичевская» Леся Титова.
То есть страхование на случай болезни отличается от ДМС в первую очередь тем, что предполагает прямую выплату страховой суммы в руки клиенту, если с ним, например, случился инфаркт. Дальше он сам тратит ее на все необходимое: оплату стационара, лекарства и другие нужды, и никто его расходов контролировать не будет.
Причем те случаи, в которых застрахованный получит выплату по полису КЗ, обычно не покрываются полисом ДМС. «ДМС, как правило, не покрывает гемодиализ (очищение крови) при почечной недостаточности, тогда как для выплаты по КЗ необходимость проведения гемодиализа — страховой случай», — привела пример директор управления по поддержке страхования СК Aegon Life Ukraine Лиана Шарвадзе.
«Так что неправы будут те, кто считает эти два вида страхования (ДМС и КЗ) конкурирующими или взаимозаменяемыми. «Лайфовое» страхование здоровья, страхование на случай болезни или несчастного случая — это очень важное дополнение к ДМС», — объяснил «Вестям» директор департамента страхования от несчастных случаев и болезней компании МетЛайф Дмитрий Долецкий.
КОГО СТРАХУЮТ
По риску «Критические заболевания» для взрослых застрахованы могут быть все дееспособные лица в возрасте от 18 до 60 лет.
По риску детских «Критических заболеваний» — дети в возрасте от 3 лет. При достижении ими совершеннолетия риск автоматически заменяется на взрослые «Критические заболевания» (в этих рисках разный список заболеваний).
При оформлении заявления на заключение договора страхования жизни клиенту придется заполнить медицинский опросник, который является обязательной частью заявления и будет оценен андеррайтером компании. По итогам рассмотрения этого опросника могут быть запрошены уточняющие медицинские документы.
«Если договор оформляется впервые, применяется временная франшиза — то есть определяется период с момента заключения договора, в течение которого выплата не производится», — предупредили в СК «Ильичевская».
Этот период может составлять от трех месяцев до полугода. «Это отсеивает клиентов, желающих купить полис при уже имеющемся заболевании», — объясняет Лиана Шарвадзе.
Но быть совсем здоровым, чтобы приобрести такую страховку и потом получить по ней выплаты, тоже не обязательно. В отдельных случаях СК может принять такого клиента. «Но при этом не будет производиться выплата по заболеванию, которое было выявлено до вступления в действие договора», — предупреждает Леся Титова.
СКОЛЬКО СТОИТ СТРАХОВКА
Программы страхования отличаются комбинацией рисков, которые в них входят, и суммой выплаты. Эти факторы будут определять стоимость полиса.
Например, по запущенной в 2015 году компанией МетЛайф программе «Женское здоровье», которая позволяет застраховаться на случай диагностирования рака груди и женских органов, размер выплаты составляет от 100 до 600 тыс. грн плюс дополнительные выплаты за каждый день пребывания в стационаре и ежемесячная финансовая поддержка в течение 12 месяцев после лечения (от 3 до 7 тыс. грн в месяц). Стоимость полиса — 650–980 грн в год.
А программа, которая предоставляет покрытие на случай онкологических заболеваний для детей, обойдется в 129-1290 грн. в год. В последнем случае выплата составит 1 млн. грн.
КАК ПРОВОДИТСЯ ВЫПЛАТА
Если клиенту поставлен диагноз, который входит в список критических заболеваний, клиент подает полный пакет документов в СК.
На документах должны быть штамп, печать лечебного учреждения и печать врача. Нужно предоставить результаты амбулаторных и инструментальных обследований.
«На всех данных (медицинские справки, выписки, отчеты и др.) имя и даты должны быть указаны способом, исключающим возможность их исправления (к примеру, они не должны быть вписаны простым карандашом). На электрокардиограммах, рентгенограммах, томограммах и других документах/изображениях, являющихся результатом машинной обработки, маркировка также должна быть нанесена способом, исключающим подделку, — она должна быть «всканирована» в снимок или нанесена тушью (это не может быть «подклеенной и отваливающейся бумажкой»)», — уточняет Лиана Шарвадзе.
Решение о страховой выплате принимается экспертами отдела страховых выплат в течение 15 рабочих дней после получения последнего документа.
Страховая выплата проводится непосредственно застрахованному лицу и осуществляется по факту установления окончательного диагноза и до начала основных расходов на лечение и реабилитацию.
Деньги поступают на банковские реквизиты, указанные клиентом.
НЕ КАЖДЫЙ ИНСУЛЬТ СЧИТАЕТСЯ
При этом страховщики предупреждают, что не каждый диагноз может быть признан страховым событием.
«Сам диагноз мы не ставим под сомнение, но в каждом заболевании имеются различные стадии развития, и начальные и не опасные для жизни состояния, как правило, являются исключением», — говорит Лиана Шарвадзе. Например, ранние стадии рака — без распространения в окружающие ткани, — лечение которых возможно в амбулаторных условиях.
Кроме того, к исключениям обычно относятся заболевания, выявленные у застрахованного до вступления в действие договора или после его окончания; болезни, возникшие вследствие военных действий, заболевания вследствие врожденных и наследственных пороков, а также болезни, возникшие вследствие употребления алкоголя, наркотиков, токсичных веществ и в результате самолечения.
И, если в договоре это отдельно не прописано, страховка не распространяется на случаи временной утраты трудоспособности в связи с необходимостью ухода за ребенком или членом семьи, беременности или ее прерывания, лечения зубов, венерических болезней, любых заболеваний нервной системы, психических расстройств, а также лечения ожогов I и II степени, пластических и косметических операций, операций по смене пола, стерилизаций; а также хирургических операций, прямо или косвенно связанных с заболеванием СПИДом.
Зато в СК уверяют, что поводов для отказа в выплате практически не существует. «Если это не мошенничество, не исключение, у клиента нет задолженности по страховым платежам на момент наступления риска, заболевание соответствует критериям, указанным в правилах договора, страховая выплата состоится», — заверили в Aegon Life Ukraine.
Исключения при КЗ «инсульт»
– преходящие ишемические нарушения мозгового кровообращения (нарушения, при которых неврологическая симптоматика не определяется через 3 месяца);
– травматические повреждения головного мозга;
– неврологические симптомы, которые возникают в результате мигрени (приступ мигрени может сопровождаться нарушениями памяти, зрения, слуха, обоняния. После прекращения приступа указанные нарушения исчезают);
– лакунарные инсульты без неврологической симптоматики (небольшие локальные повреждения, не повлекшие нарушения функций).
Автор: Ольга Галицкая